公立医院物资采购内部控制问题探析
公立医院的物资采购是指公立医院使用财政性资金(含预算内资金、预算外资金和其他资金)和自筹资金采购的物资，包括货物、工程和服务。国内对行政事业单位内部控制方面的理论探索与实践应用起步于20世纪90年代初，2012年由财政部发布的《行政事业单位内部控制规范(试行)》，该《规范》分总则、风险评估和控制方法、单位层面内部控制、业务层面内部控制、评价与监督、附则6章65条，自2014年1月1日起施行。初步建立了我国公共部门内部控制制度基本框架，指导相关单位建立和实施内部控制体系，但是公立医院并未形成完整的内部控制体系，公立医院的物资采购具有自身的特点，其内部控制不完善，采购业务流程主要包括采购预算、请购与审批、确定供应商与价格、验收入库、付款等几个环节，只有加强对各个环节的控制，才能建立并完善物资采购内部控制。
一、控制环境及部门设置
(一)存在的问题
1.重临床轻管理：公立医院普遍存在重临床轻管理的现象，在物资采购环节，存在仅仅将采购部门视为购买物资的部门，没有将物资采购与临床管理、医院整体运营管理结合起来，重买轻管理，导致采购部门工作主动性不强，买而不管，管而不专，临床使用科室对所购物资话语权过大，且容易带来舞弊风险。
2.部门设置不合理、归口管理不明确：大部分公立医院设立设备、总务、基建、药品几个部门负责物资采购，设备部门负责医疗器械采购，总务部门负责总务后勤物资采购，基建部门负责基建工程物资采购，药品部门负责药品采购，各个采购部门下设相应物资管理库房，但院方并未制定明确的采购目录，采购归口不明确，容易出现相互推诿，职责不清的现象，某些物资由领导临时指定采购部门，不利于规范管理。
(二)改进措施
1.环境方面，完善公立医院治理机制，重视管理，实现公立医院更加精细化、专业化、科学化的管理。
2.完善机构设置、健全制度，现库房设在各采购部门下，不利于责任划分和监督，建议成立单独的仓储部门负责物资验收入库、保管、领用。明确总务物资、医用耗材的采购范围，统一物资名称，制定采购目录，将物资名称、规格型号、供应商和价格纳入其中，并定期进行统计、评估、公示，避免无人采购、交叉采购或重复采购现象的出现。
二、采购预算控制
采购预算是根据具体项目活动筹划与项目资金使用计划，由使用部门填报采购预算单，经有关部门核准后，交予财务部门编制，然后上报院长办公会审批的过程。采购预算是总预算系统的一部分，做好采购预算，主要的控制内容包括采购预算单的填制、采购预算的编制和采购预算的批准。
(一)存在的问题
1.年度采购预算计划不完整、不准确：年度采购计划比较粗略，无采购具体时间安排及价格预算，公立医院采购金额中占很大比例的医用耗材采购，基本属于没有计划和预算的空白地带，医院也未根据上年采购量进行分析和总量调控。
2.超预算采购现象突出：一方面由于年度采购计划不完整，另一方面由于医院对超预算采购没有相应制度约束，使用科室采购随意性较大，超预算现象突出。
(二)改进措施
1.完善采购预算制度：建立完善的采购预算制度，并遵照执行，各使用部门根据上年度支出及下年度工作计划认真如实填写采购预算单，公用物资由各采购部门填写采购预算单，财务部门汇总，并结合下年度政策性要求后编制医院总体预算，报领导批准后形成详细年度预算。
2.严格执行采购预算：在具体执行过程中，对于预算内采购项目，需求部门应严格按执行进度办理请购手续;对于超预算和预算外采购项目，应对需求部门提出的申请进行审核后再行办理请购手续，应将物资采购纳入全面预算管理体系，严格控制预算外采购。年底根据各科室的预算执行情况对预算差异进行分析，为今后的采购预算编制提供具体可靠的依据。
三、请购与审批控制
(一)存在问题
请购与审批未分离导致舞弊风险;请购与审批制度不完善，请购过程中未经适当审批或超越授权审批，请购或审批权限设置不当或执行不当，可能导致采购物资过量或短缺，影响正常生产经营，引起腐败、内盗的发生。
(二)改进措施
1.严格授权审批制度：请购和审批相分离，明确审批人对采购业务的授权批准方式、权限、责任和相关控制措施，规定经办人办理采购业务的职责范围与工作要求，审批人在授权范围内进行审批，不得超越审批权，严禁未经授权的部门或人员办理采购业务。
对于有长期供货合同的库存常规物资，应设置合理库存量，库存量达到或低于合理库存量时库房核算人员才可提出采购申请，经采购部门领导审批后执行采购程序。对于医疗设备、基建物资等大额采购，应严格按照年度预算执行，对于医疗设备还应编制可行性论证报告，或组织专家进行可行性论证，避免临床科室之间重复采购现象出现，再报医务部门、物价部门审核，最后报送院领导批准后启动院内招标采购程序，需经过政府招标的还应上报上级卫生、财政部门许可后执行政府采购程序。对于紧急物资采购，应制定专门的授权审批流程，保证需要。
2.按照年度计划预算执行采购活动：使用部门根据实际情况及时填写请购单，经处室领导批准后送采购部门，属预算内采购的经既定权限审批后可进行采购;属预算外项目或超预算采购，即应履行严格的特别审批程序，由审批人根据其职责、权限以及实际需要等对请购单进行审批。
四、采购过程控制
采购业务的执行是以经审批的采购计划为依据实施采购的过程，需经招标、评标、定标等程序确定，以保证公开公平竞争，提高物资采购质量，降低物资采购成本，防范风险。釆购部门在主管副院长领导下开展工作，提请审计部门、纪委对招标活动进行监督。主要包括供应商管理、价格控制、合同签订与执行环节。
(一)存在的问题
1.未建立供应商评估管理系统：现公立医院很多并未建立供应商评估管理系统，未对供应商进行分类管理、评价，鱼龙混杂，甚至存在未对供应商资质、履约能力、产品质量等进行任何评价的情况下未经招标持续多年续签合同的情况，医院虽然拥有供应商集中程度高的优势，但却没有带来规模采购的价格优势，可能带来供应商选择不当，采购物资质次价高，甚至出现舞弊行为。
2.缺少采购价格控制：医疗器械价格缺少横向比较资料，各种品牌型号众多，询价存在困难，对采购价格存在盲目性。若临床使用科室在品牌型号选择上占主导地位的情况下，易导致供应商与临床使用部门事先沟通，增加了舞弊风险，使得招标过程仅仅体现为程序化、流于形式，招标变得没有实质意义，往往价格也体现为卖方主导。
3.采购合同签订与执行：采购合同签订不当或未及时签订，导致物资采购进度不顺利；先送货后补签合同；未经授权订立采购合同，以及对方主体资格或者履约能力等未达要求，影响产品质量；甚至出现合同内容存在重大疏漏和欺诈导致单位合法权益受到侵害的可能。
(二)改进措施
1.建立供应商评估和准入制度：采购部门需完整保存往年合格供应商的评估资料，对供应商的资质信用进行审查，确定合格的供应商名录，每年调整供应商，在财务、审计、仓储、纪委等部门的配合下，定期对合格供应商进行评估。包括供应商的资质是否持续有效；供应商合同履约能力，产品或服务的质量及供货的及时性；供应商的服务态度与配合度；及其他指标如付款方式、服务条款、质保时间等，形成供应商评价表，报主管领导审批后确定新的供应商名录。同时对以上评价指标持续更新，对不合格供应商予以及时淘汰，有严重问题的供应商列入黑名单并通报各部门。
2.建立询价系统：采购部门应收集信息，可以尝试建立属于自己的价格信息系统，并通过咨询兄弟医院、计算机网络价格信息查询和市场实地调查等方法收集价格信息并定期更新，对采购价格进行纵向、横向比较分析，为物资价格提供依据。
3.建立完善的合同管理业务流程：明确合同管理部门或人员在合同管理中的职责，严格执行各项规章制度和相关的合同管理流程。建立常规医用耗材、医疗设备、总务物资等常规物资格式合同模板;对于大宗物资如进口医疗设备合同，提请律师审核，避免合同条款疏漏带来的法律风险。
五、物资验收入库控制
货物验收不严格，可能导致出现质量问题或数量差错，甚至影响诊断结果准确性，延误病情的严重后果。在采购物资到货后,应对照采购订单或采购合同，由使用部门、独立验收部门或库房管理人员对物资的品种、数量、规格、质量等内容进行核实，并出具验收证明资料。对验收过程中发现的异常情况，立即向相关部门报告，查明原因并及时进行处理。对未经釆购审批的物资，不应进行验收。
(一)存在的问题
1.不相容职务未分离：库房并未真正实现保管员与核算员权责分离，存在由一人负责验收、登记入库的现象，带来物资丢失或其他舞弊风险。存在采购人员同时负责验收的情况，不相容职务未分离。
2.库房管理人员未核对合同：库房保管员仅根据送货单验收货物，货物验收后将发票连同送货单、入库单交财务部门审核，财务部门在核对合同过程中，若发现发票或送货单与合同不符情况再将发票返回库房。发票周转时间较长，拖延了付款时间，问题发票积压、导致不能按照合同期限按时付款的情况，存在违约风险，且货物已经入库，存在实际入库物资与合同物资不符的风险。
3.账实不符、账账不符：库房管理人员未按照制度执行月末自盘并向领导汇报，季末或年末由医院财务部门组织的抽盘工作，有时并不是突击盘点，给库房管理人员预留了准备时间，不能体现抽查盘点工作的目的，对库房监管最后一道防线缺失。
(二)改进措施
1.不相容职务分离，库房严格依据采购合同、送货单验收入库
库房保管员与核算员应权责分离，采购人员不能负责货物验收，应由独立的验收人员或库房管理人员负责验收，必要时请使用部门对技术参数进行验收。
库房保管员或验收人员根据釆购合同和供应商送货清单验收货物，与供应商共同验收物资的品名、数量、型号、规格、生产厂家、产地等，发现送货数量、型号与合同约定不符，不予验收入库，同时及时与采购部门联系，执行退货程序。
货物验收合格后，库房保管员办理物资入库，并将送货清单交仓库核算员。仓库核算员根据送货清单、采购合同将入库情况录入存货管理系统，注明物资编号、物资名称、规格型号、生产单位、数量、价格、供货单位、收货日期等内容，打印入库单，库房保管员或验收人员核对入库单确认一致后，共同签字确认后上交财务部门执行付款程序。
2.执行对账程序：为保证账实相符，月末、季末库房保管员应与财务部门核对库存情况，库房核算员与财务部门核对账务情况，确保库存数量准确、种类、规格型号相符，并组织自盘，盘点结果向领导汇报。
六、付款控制
采购付款是在物资验收之后，财务人员根据验收单据和发票等凭证，结合采购合同中的付款期限，向供应商足额支付货款的过程，在进行付款的流程中应重点关注采购相关部门是否己将验收入库单连同购货发票移送到财务部门。
(一)存在的问题
1.采购付款缺乏监督机制：由于医院的买方地位，很多时候依靠买方优势来维持与供应商的超合同期限付款风险，存在发票滞留于库房管理人员手中，缺乏付款与票据周转监督机制。
2.未经适当授权审批付款，可能导致付款出现错误和舞弊。
(二)改进措施
1.建立付款监督机制：改变实际付款期限与合同不符的情况，财务部门将合同付款期限嵌入财务系统，实时提醒，财务部门定期与供应商核对应付账款及预付账款记录，避免超期付款带来的法律风险。
2.依据授权权限付款：对采购款项的支付，应根据付款金额的大小，划分相应层级，明确审批的授权权限。所有采购款项的支付必须经过具有相应授权权限的授权人员审批。
结语
总之，要完善公立医院的内部控制体系，需要从顶层设计出发，协调相关部门，形成合法合规严瑾的采购流程，对提高医院运行的效益、效果和效率，完善医院的运营治理，提高公立医院的核心竞争力，提升医疗卫生事业的整体管理水平、保障医疗服务质量具有重要的理论及现实意义。来源：健康界
